南京医科大学友谊整形外科医院 新技术新业务项目申请审核表

编号：

南京医科大学友谊整形外科医院

新技术新业务项目申请审核表

 
 
项目名称：
 
项目负责人
 
申报科室：
 
申报日期：
 
 
 
 
 

	项 目 名 称
	起 止 时 间
	项目主要内容与意义简述（包括在本省、本市、本院目前所处的地位）：
	项目负责人及项目组成员基本情况
	姓    名	性 别		年龄	专 业	职务/职称	科室	签 名
项目立项依据和基础
1．目的意义：           2．国内外概况（相关文献资料）：                           3．（动物）实验情况：                       4．开展本项目的工作基础（包括工作基础及人员、技术、设备条件）：

 

项目临床应用方案

1．项目具体内容和要重点解决的技术关键问题：                         2．要达到的技术、经济指标及社会、经济效益：                               3．项目的特色和创新之处：                       4、病例选择（含适应症和禁忌症分析）、主要技术关键、技术路线：               5、进度安排、预期目的及考核指标：

安全性、可行性论证（项目安全性评价、对可能出现的并发症及意外的处理预案）：

 
 

申报科室及协作科室意见

负责人签字（公章）                                                                     年   月   日

医务科/护理部初审意见

负责人签字（公章）                                                                       年   月   日   医院学术委员会审核意见

主任委员签字（公章）                                                                                   年   月   日